専属責任技術者名簿(新規・解除)

年　　月　　日　

　　田村市長　様
　	指定番号	　	
	指定工事店名		
	営業所所在地		
	代表者氏名　　　　　　　　　印		
	電話番号		

ふりがな
専属責任技術者氏名	住所	電話番号	登録番号	適用	
　	〒	　	第　　号	　	
　	〒	　	第　　号	　	
　	〒	　	第　　号	　	
　	〒	　	第　　号	　	
　	〒	　	第　　号	　	

(添付書類)
　1　責任技術者証の写し
　2　専属を確認できるものとして、下記のうちいずれか一つ
　　　①　社会保険等被保険者証(国民健康保険証を除く。)の写し
　　　②　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
　　　③　従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し
(注)専属解除の場合は、名簿を別葉とするとともに、責任技術者証の原本を提出すること。